Загальновизнано, що високий артеріальний тиск (АТ) є одним з основних факторів ризику передчасної смертності, збільшення захворюваності та зниження якості життя.
У той же час до теперішнього часу опубліковані результати великих рандомізованих досліджень і метааналізу, які показали, що прийом антигіпертензивних препаратів (АГП) знижує ризик загальної смертності і фатальних і нефатальних серцево-судинних ускладнень (ССО). Величина цих асоціацій, будучи пропорційною зниженню артеріального тиску, досягається за рахунок лікування [1-4]. Інакше кажучи, прийом АГП знижує артеріальний тиск і відповідно до цього зниження знижує ризик серцево-судинних ускладнень. Показано, що зниження систолічного артеріального тиску на кожні 10 мм рт. ст. знижує ризик серцево-судинних ускладнень, інсульту і загальної смертності в популяції [5].
Жодне захворювання не може похвалитися такою кількістю лікарських засобів, як артеріальна гіпертензія (АГ). Однак все ще велике число осіб з підвищеним артеріальним тиском, які не беруть АГП. Так, в дослідженні ЕСЕ-РФ було показано, що 57% чоловіків і 37% жінок з підвищеним артеріальним тиском не приймають лікарської терапії [6].
Як правило, хворі АГ мають обтяжений профіль ризику. Зокрема, І. Е. Чазова і співавт. показали, що АГ позитивно асоціюється з порушеннями ліпідного обміну, ожирінням і іншими факторами [7], які впливають на вибір терапії і на її ефективність. Тому, відповідно до діючих рекомендацій, при призначенні лікарської терапії хворим на гіпертонію необхідно враховувати ступінь ризику. При низькому і помірних ризиків лікування може початися з монотерапії, при високому і дуже високому - з комбінованою, причому перевага віддається фіксованим комбінаціям [8]. Однак на практиці часто спостерігаються зовсім інші тенденції, їх вивчення може допомогти змінити ситуацію.
Метою дослідження є вивчення лікарських переваг при призначенні лікарської терапії хворим на гіпертонію працездатного віку в різних категоріях ризику.
Матеріал і методи дослідження
Матеріалом для аналізу послужили представницькі вибірки населення 13 регіонів РФ, включені в дослідження ЕСЕ-РФ в 2012-2013 рр., В якому використовувалася систематична стратифікована багатоступенева випадкова вибірка, сформована за територіальним принципом на базі лікувально-профілактичних установ за методом Кіша. Методологія формування вибірок була детально описана раніше [9]. В аналіз включені результати обстеження 21 894 учасника в віці 25-64 років, в т. Ч. Чоловіків було 8 754 і жінок 13 540. Відгук склав 80%. Дослідження було схвалено НЕК (незалежний етичний комітет) трьох федеральних центрів: ФГБУ «Державний науково-дослідний центр профілактичної медицини» МОЗ РФ, Москва, ФГБУ «Російський кардіологічний науково-виробничий комплекс" МОЗ РФ, Москва, ФГБУ «Федеральний медичний дослідний центр ім. В. А. Алмазова »МОЗ РФ, Санкт-Петербург. У кожного учасника було отримано письмове інформовану згоду на проведення обстеження.
Всі обстежувані були опитані по стандартному запитальника, розробленого на основі адаптованих міжнародних методик, що складається з 12 модулів. Модуль про наявність АГ включав: обізнаність обстеженого про наявність у нього захворювання, прийом АГП. Вимірювання артеріального тиску проводилось на правій руці обстежуваного автоматичним тонометром Omron в положенні сидячи, після 5-хвилинного відпочинку. Рівень АТ вимірювався дворазово з інтервалом приблизно 2-3 хвилини. При аналізі враховувалось середнє з двох вимірів. Артеріальна гіпертонія визначалася при рівні систолічного артеріального тиску ≥ 140 мм рт. ст. і / або діастолічного АТ ≥ 90 мм рт. ст. або якщо хворий отримував АГП. Під контролем АТ (%) розуміли частку осіб з гіпертонією, які досягли цільових значень АТ. Під ефективністю лікування розуміли частку осіб (%), які досягли цільових значень АТ серед приймаючих АГП. Статистичну обробку проводили за допомогою програми SAS (Statistical Analysis System).
Результати дослідження
Поширеність АГ за даними остаточного аналізу результатів дослідження ЕСЕ-РФ, що включає всі центри, в цілому в вибірці становить 43%, в тому числі у чоловіків і жінок 47,3% і 39,6% (табл. 1). Приймають АГП 51,5% осіб з АГ, і досягають цільових рівнів 49,5% з тих, що лікуються. У зв'язку з тим, що лише половина хворих приймає препарати, частка хворих гипертоний, контролюючих своє АТ, значно менша - усього 23%. Особливо низький рівень хворих з цільовими рівнями АТ виявлено серед чоловіків.
Частота використання АГП того чи іншого класу в цілому по вибірці була представлена в уже згаданій статті С. А. Бойцова і співавт. [6]. Ми дозволимо собі короткий коментар, що стосується відмінностей за статтю. Найчастіше в нашій практиці (рис. 1) застосовують інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (іАПФ), друге місце - за бета-блокаторами (ББ), їх приймають близько третини хворих, з невеликою перевагою чоловіки. Кожен п'ятий використовує діуретик, причому жінки частіше. Нарешті 13-14% - антагоністи рецепторів ангіотензину II. Частка нерекомендовані препаратів становить близько 5%. Незважаючи на те, що жінки частіше лікуються, виражених відмінностей в частоті використання класів не виявлено.
У лікуванні гіпертонії важливою характеристикою є режим використання АГП: монотерапія, комбінація з двох, трьох і більше препаратів.
Було виявлено, що більшість хворих отримували один препарат (56%), третина - комбінацію з двох АГП і лише близько 11% - комбінацію з трьох і більше АГП. Чоловіки в 2 рази рідше отримували комбінації з трьох АГП (табл. 2).
Було проведено аналіз залежності режиму прийому препаратів від ризику пацієнта (рис. 2). Природно припустити, що зі збільшенням ризику повинна збільшуватися частка комбінованої терапії. Дійсно, у чоловіків і жінок з низьким ризиком переважає монотерапія, але при середньому і високому ризику спостерігається зниження частоти монотерапії і збільшення частки комбінацій з двох препаратів і з трьох і більше.
У чоловіків відзначається практично однакова частота призначаються режимів при середньому і високому ризику, тоді як у жінок частка приймають комбіновану терапію градиентно збільшується зі збільшенням ризику. Однак слід зазначити, що це збільшення невелика, особливо для трикомпонентної терапії.
Наступне важливе питання, який повинен хвилювати лікаря, це досягнення цільових значень АТ або ефективність лікування. Взаємозв'язок між режимом терапії і досягненням цільових рівнів АТ в РФ представлена в табл. 3.
Дивно, але збільшення числа прийнятих препаратів не призводить до збільшення ефективності терапії. Так, 39% чоловіків лікуються ефективно на монотерапії, а при використанні комбінації з двох і трьох та більше лікарських засобів ефективність лікування склала лише 41%. У жінок гіпертоніків ефективність лікування зі збільшенням числа препаратів навіть знижується.
При аналізі залежності між ефективністю, режимами застосування лікарських препаратів і категорією ризику пацієнта також виявилося, що досягнення цільових рівнів АТ практично не залежить від того, скільки ліків приймає хворий, лише категорія ризику має значення. Практично всі хворі низького ризику незалежно від статі досягають цільового рівня артеріального тиску (рис. 3), дещо гірше ситуація при помірному ризику, приблизно 52-68% чоловіків і 72-79% жінок контролюють АТ на тлі комбінованої двухкомпонентной терапії. На жаль, гіпертонія високого ризику характеризується вкрай невеликий ефективністю лікування - менше чверті осіб з АГ досягають цільових значень АТ. Слід зазначити, що тільки серед чоловіків високого ризику ефективність лікування достовірно збільшується зі зростанням кількості призначених препаратів, тоді як у жінок - практично однакова при будь-якому режимі терапії.
Таким чином, призначення одно-, дво- або трикомпонентної терапії відбувається практично незважаючи на рівень ризику. Відзначається різке переважання монотерапії і недостатнє використання комбінацій з трьох препаратів, що особливо важливо для пацієнтів високого ризику.
У той же час складається враження, що при такому підході до лікування в нашій популяції застосування різних режимів не впливає на ефективність. Наприклад, частота ефективно лікувалися хворих на монотерапії становить майже 100% при всіх рівнях ризику. Комбінація з двох препаратів також не дає істотної переваги в контролі АТ у чоловіків і у жінок при будь-якому ризику, також як і при трикомпонентної і більш терапії, яка більш ніж мала.
Обговорення
Артеріальна гіпертонія - важливий фактор ризику серцево-судинних ускладнень. Більшість публікацій, присвячених проблемам епідеміології та профілактики АГ, починаються цими або подібними словами. На жаль, більш ніж піввіковий досвід боротьби з цим жизнеугрожающим захворюванням поки не був успішним. За уточненими даними дослідження ЕСЕ-РФ стандартизована поширеність АГ в нашій країні збільшилася і тепер складає 43% за рахунок збільшення цього показника серед чоловіків. Ми повернулися до давнього правилом «половини»: половина гіпертоніків лікується, з яких лише половина - ефективно. Приймають АГП 51,5%, і досягають цільових рівнів 49,5%. Частка хворих АГ, контролюючих своє АТ, зростає в більшості країн світу, в тому числі і в РФ [6, 10-13], однак на сьогоднішній день в нашій країні тільки п'ята частина осіб з АГ має цільовий рівень АТ. Отримані характеристики близькі до опублікованими раніше результатами дослідження, що включав 9 регіональних вибірок [6, 7].
Найчастіше при лікуванні АГ в нашій країні використовуються іАПФ. Препарати цієї групи стабільно утримують лідируючі позиції серед призначень не тільки в нашій країні [6, 14]. Цьому класу препаратів віддано перше місце і в Італії, а також Україні та Великобританії [10, 11, 15]. Разом з тим в ряді країн з високими показниками контролю АГ найбільш часто застосовуються діуретики, препарати порівняно недорогі, але ефективні. Так, Canadian Hypertension Education Program (CHEP, http://www.hypertension.ca/en/chep ) 2014 рекомендує починати лікування неускладненій АГ саме з цих препаратів. У США діуретики - препарати першого вибору при АГ [12, 16].
Сучасні клінічні рекомендації [8, 16], засновані на результатах великих клінічних досліджень, припускають, що підхід, який використовує монотерапию для контролю артеріального тиску, навряд чи буде успішним, особливо у пацієнтів з супутніми захворюваннями. Зазвичай для цього потрібно два і більше АГП. Зростання осіб з АГ, які отримують комбіновану терапію, відзначений в останні роки в багатьох країнах. Так, за даними NHANES, в США з 36,8% (2001-2002) до 47,7% (2009-2010) збільшилася частка приймають більше одного препарату [12]. CK Chow і співавт. на матеріалах дослідження PURE показали, що в цілому близько третини хворих АГ отримують два і більше препарату, і відзначили асоціацію такого прийому як з високим рівнем доходу країни, так і з рівнем освіти осіб з АГ [17]. G. Bakris і співавт., Аналізуючи клінічні дослідження, відзначили, що в більшості з них для досягнення цільового рівня тиску потрібно призначення комбінованої терапії [18]. Аналогічно в німецькому дослідженні German Health Examination Surveys також було показано, що ефективність лікування вище серед поставлених на комбінованої терапії в порівнянні з отримують один препарат [13].
У нашому дослідженні в структурі призначається терапії з величезним відривом лідирує монотерапія (56%). Відзначається надзвичайно мала частка трьох-і більше компонентної терапії (11%). Треба сказати, що ще п'ять років тому розподіл був більш виваженим - за даними Моніторингу АГ один препарат отримували 30%, два - 40% і три - 30% осіб, які перебувають на АГП. У ті ж роки було опубліковано результати дослідження i-SEARCH (International Survey Evaluating Microalbuminuria Routinely by Cardiologists in Patients with Hypertension) [19], що включив 26 країн і 18 652 хворих з супутньою серцево-судинної патології (високого ризику) - монотерапія використовувалася в 31 , 2% випадків, в 39,7% - два АГП і в 29,1% - ≥ 3 АГП. У цьому дослідженні АТ контролювали 8,3% осіб з діабетом і 25,3% без діабету. Тоді ж були опубліковані результату турецького дослідження реальної практики (1000 лікарів) [20], в якому 93,3% хворих АГ отримували лікування. Із 12 897 хворих на гіпертонію, які перебувають на лікуванні, монотерапию отримували 75,7%, два АГП - 19,7%, три - 4,1% і 0,5% - чотири і більше АГП, що дуже схоже з нашими даними, отриманими через 10 років. Слід звернути увагу не тільки на схожість даних, що стосуються числа препаратів, але і на відмінності: 93% турецьких хворих перебували на лікуванні, в порівнянні з нашими даними, коли лікується тільки половина гіпертоніків.
Частота призначення терапії в нашому дослідженні не визначається значною різницею в категоріях ризику і у чоловіків, і у жінок, хоча деяке зниження частки моно- і зростання частки трикомпонентної терапії при збільшенні ризику спостерігається у осіб з АГ обох статей.
Чи змінюється ефективність терапії в залежності від режиму? У нашому дослідженні не виявлено суттєвих відмінностей в ефективності використання одного АГП або декількох. Подібні результати були отримані в уже згаданому турецькому дослідженні, не виявили залежності досягнення цільових рівнів АТ від числа призначаються АГП: відповідно до режиму ефективність лікування склала 26,3%, 25,9%, 24,5% і 26,2% при моно -, двох-, трьох- і більш компонентної терапії відповідно [20].
Чому так незначна частка трикомпонентної терапії при високому ризику в нашій практиці? Можливо, лікарі не визначають ступінь ризику у хворих АГ, не звертають уваги, вважаючи, що це не впливає на лікування, через інертність або недостатнього обстеження хворого, але ж менше чверті хворих високого ризику досягають цільового рівня артеріального тиску, причому це досягнення не сильно залежить від режиму призначається терапії. Дійсно, в практиці погано визначають ризик. Про це свідчать результати недавно опублікованого дослідження РЕКВАЗА [25], які показали недостатній ступінь обстеження хворих АГ, що спостерігаються в двох муніципальних поліклініках Рязані. Всього в аналіз було включено 2850 пацієнтів з АГ. Результати дослідження рівня глюкози в крові за попередні 12 міс в амбулаторній карті присутні в 61,7% випадків, загального холестерину - в 42,7%, креатиніну - в 45,4%, дані електрокардіографічного дослідження - в 59,9%, ехокардіографічного дослідження - в 9,5%. При такому обсязі обстеження важко очікувати визначення ризику.
У багатьох клінічних дослідженнях вивчався ефект зниження ризику при лікуванні АГ. Це найбільші рандомізовані контрольовані дослідження забезпечують клінічні докази переваги лікування АГ у пацієнтів високого ризику, серед яких HOPE, LIFE, ASCOT, ONTARGET [21-24]. Результати цих та інших досліджень показали, що зазвичай для цього потрібно два і більше АГП. У нашому дослідженні не було отримано збільшення ефективності за рахунок збільшення числа препаратів, а зі збільшенням ризику ефективність терапії знижувалася, не більше чверті пацієнтів високого ризику досягали цільових рівнів АТ, хоча інші дослідники висловлюють жаль, що «щонайменше 20% хворих з АГ не досягають цільового тиску, незважаючи на лікування трикомпонентної терапією »[26].
Пояснення цього феномена полягає, мабуть, в самому понятті «пацієнт високого ризику» - це три і більше фактори ризику (ФР) - цукровий діабет, або ураження нирок, або наявність ССЗ, пов'язаного з атеросклерозом, іншими словами, це хворі з супутньою патологій і обтяжені не одним ФР. По-перше, показано, що чим більше ФР, тим більша ймовірність неефективності терапії [14], по-друге, труднощі подолання не тільки високого рівня артеріального тиску, а й необхідність боротьби з ФР змушують хворого відмовлятися від дотримання правильного способу життя. Так, результати національного дослідження в США показали, що з 90% гіпертоніків, які отримують терапію, тільки 50-60% намагаються змінити спосіб життя для поліпшення контролю артеріального тиску [27].
Крім того, критичний аналіз результатів досліджень показав, що при лікуванні пацієнтів високого ризику в більшості досліджень не досягаються цільові рівні АТ і рекомендації для таких пацієнтів грунтуються більше на припущеннях, ніж на жорстких доказах [28]. Автори цього документа вважають, що необхідні дослідження для підтвердження ідеального рівня цільового артеріального тиску для пацієнтів з високим ризиком.
Висновок
У Російській Федерации пошіреність АГ як и Ранее залішається на високому Рівні, однак лишь п'ята частина среди всех Хворов ЦІМ захворюванням Контролює АТ. Лідіруючу позицию за кількістю призначення в Нашій стране стабільно утрімують ІАПФ. У структурі призначається терапії превалює монотерапія. Особливу тривожність викликає група пацієнтів високого ризику, серед яких частота досягнення цільового рівня АТ ледь перевищує 20% навіть на трикомпонентної терапії. Отримані дані диктують необхідність посилення освітньої активності серед лікарів і більш детальної оцінки і аналізу призначається терапії та її ефективності в реальній практиці, що можливо зажадає більш комплексного підходу до діагностики та лікування гіпертонії.
література
- Staessen JA, Wang JG, Thijs L. Cardiovascular protection and blood pressure reduction: A metaanalysis // Lancet. 2001. Vol. 358, № 9290. P. 1305-1315.
- Verdecchia P., Reboldi G., Angeli F. et al. Angiotensin-converting enzyme inhibitors and calcium channel blockers for coronary heart disease and stroke prevention // Hypertension. 2005. Vol. 46, № 2. P. 386-392.
- Turnbull F. Effects of different blood-pressure-lowering regimens on major cardiovascular events: Results of prospectively-designed overviews of randomised trials // Lancet. 2003. Vol. 362, № 9395. P. 1527-1535.
- Sundström J. et al. Arima H., Woodward M. Blood pressure-lowering treatment based on cardiovascular risk: a meta-analysis of individual patient data // Lancet (London, England). Elsevier, 2014. Vol. 384, № 9943. P. 591-598.
- Ettehad D., Emdin CA, Kiran A. et al. Blood pressure lowering for prevention of cardiovascular disease and death: a systematic review and meta-analysis // Lancet. 2015. Vol. 387, № 10022. P. 957-967.
- Бойцов С.А., Баланова Ю. А., Шальнова С. А. та співавт. Артеріальна гіпертонія серед осіб 25-64 років: поширеність, обізнаність, лікування і контроль. За матеріалами дослідження ЕСЕ // Кардиоваскулярная терапія і профілактика. 2014. Т. 14, № 4. С. 4-14.
- Чазова І.Є., Жернакова Ю. В., Ощепкова Е. В. та співавт. Поширеність факторів ризику серцево-судинних захворювань в Російській популяції хворих на артеріальну гіпертонію // Кардіологія. 2014. Т. 54, № 10. С. 4-12.
- Російські рекомендації (четвертий перегляд, 2010 р) Діагностика і лікування артеріальної гіпертензії // Системні гіпертензії. 2010. Т. 3. С. 5-26.
- Науково-організаційний комітет проекту ЕСЕ-РФ. Епідеміологія серцево-судинних захворювань в різних регіонах Росії (ЕСЕ-РФ). Обгрунтування і дизайн дослідження // Профілактична медицина. 2013. № 6. С. 25-34.
- Falaschetti E., Mindell J., Knott C. et al. Hypertension management in England: A serial cross-sectional study from тисяча дев'ятсот дев'яносто чотири to 2011 // Lancet. Lancet Publishing Group. 2014. Vol. 383, № 9932. P. 1912-1919.
- Tocci G., Ferrucci A., Pontremoli R. et al. Trends in blood pressure levels and control in Italy: Comparative analysis of clinical data from 2000-2005 and 2006-2011 hypertension surveys // High Blood Press. Cardiovasc. Prev. Nature Publishing Group. 2014. Vol. 21 (4), November 2014. P. 300-301.
- Gu Q., Burt L., Dillon CF et al. Trends in antihypertensive medication use and blood pressure control among united states adults with hypertension: The national health and nutrition examination survey, 2001. to 2010 // Circulation. 2012. Vol. 126, № 17. P. 2105-2114.
- Sarganas G., Knopf H., Grams D. et al. Trends in antihypertensive medication use and blood pressure control among adults with hypertension in Germany // Am. J. Hypertens. Oxford University Press, 2016. Vol. 29, № 1. P. 104-113.
- Оганов Р. Г., Тимофєєва Т. Н., Колтунов І. Е. та співавт. Епідеміологія артеріальної гіпертонії в Росії. Результати федерального моніторингу 2003-2010 рр. // Кардиоваскулярная терапія і профілактика. 2011. Т. 10, № 1. С. 9-13.
- Ragot S., Beneteau M., Guillou-Bonnici F. et al. Prevalence and management of hypertensive patients in clinical practice: Cross-sectional registry in five countries outside the European Union Blood Press. Taylor & Francis, 2016. Vol. 25, № 2. P. 104-116.
- Chobanian A. V, Bakris GL, Black HR et al. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure // J. Am. Heart Assoc. 2003. Vol. 42, № 6. P. 1206-1252.
- Chow CK, Teo KK, Rangarajan S. et al. Prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension in rural and urban communities in high-, middle-, and low-income countries // JAMA. 2013. Vol. 310, № 9. P. 959-968.
- Bakris G., Sarafidis P., Agarwal R. et al. Review of blood pressure control rates and outcomes // J. Am. Soc. Hypertens. Elsevier, 2014. Vol. 8, № 2. P. 127-141.
- Bramlage P., Bohm M., Volpe M. et al. A global perspective on blood pressure treatment and control in a referred cohort of hypertensive patients // J. Clin. Hypertens. (Greenwich). Wiley Periodicals, Inc. 2010. Vol. 12, № 9. P. 666-677.
- Abaci A., Kozan O., Oguz A. et al. Prescribing pattern of antihypertensive drugs in primary care units in Turkey: Results from the TURKSAHA study // Eur. J. Clin. Pharmacol. 2007. Vol. 63, № 4. P. 397-402.
- Yusuf S., Teo KK, Pogue J. et al. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events // N. Engl. J. Med. Massachusetts Medical Society. 2008. Vol. 358, № 15. P. 1547-1559.
- Dahlöf B., Sever PS, Poulter NR et al. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised controlled trial // Lancet. 2005. Vol. 366, № 9489. P. 895-906.
- Dahlöf B., Devereux BR, Kjeldsen SE Cardiovascular morbidity and mortality in the losartan intervention for end point reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol // ACC Curr. J. Rev. 2002. Vol. 11, № 5. P. 26.
- Investigators THOPE S. Effects of an Angiotensin-Converting-Enzyme Inhibitor, Ramipril on Cardiovascular Events in High-Risk Patients // N. Engl. J. Med. 2000. Vol. 342, № 3. P. 145-153.
- Правкіна Е. А., Нікуліна Н. Н., Лук'янов М. М. та співавт. Якість обстеження пацієнтів з артеріальною гіпертонією в амбулаторно-поліклінічних закладах // Клінічна медицина. 2015. Т. 93, № 9. С. 36-42).
- Calhoun D., Jones D., Textor S. et al. Resistant hypertension: diagnosis, evaluation, and treatment. A scientific statement from the American Heart Association Professional Education Committee of the Council for High Blood Pressure Research // Hypertension. 2008. Vol. 51. P. 1403-1419.
- Moser M., Franklin SS Hypertension management: results of a new national survey for the hypertension education foundation : Harris interactive // J. Clin. Hypertens. (Greenwich). 2007. Vol. 9, № 5. P. 316-323.
- Zanchetti A., Grassi G., Mancia G. When should antihypertensive drug treatment be initiated and to what levels should systolic blood pressure be lowered ? A critical reappraisal // J. Hypertens. 2009. Vol. 27, № 5. P. 923-934.
С. А. Шальнова *, 1, доктор медичних наук, професор
А. Д. Дєєв *, кандидат медичних наук
Ю. А. Баланова *, кандидат медичних наук
Ю. В. Жернакова **, доктор медичних наук
А. О. Конраді ***, доктор медичних наук, професор
С. А. Бойцов *, доктор медичних наук, професор, від імені учасників дослідження ЕСЕ-РФ2
* ФГБУ ГНІЦПМ МОЗ РФ, Москва
** ФГБУ РКНПК МОЗ РФ, Москва
** ФГБУ ФМІЦ ім. В. А. Алмазова, Санкт-Петербург
1 Контактна інформація: [email protected]
2 Учасники дослідження ЕСЕ-РФ, співавтори статті: Москва: Муромцева Г. А., Імаєва А. Е., Оганов Р. Г., Суворова Є. І., Ощепкова Е. В .; Санкт-Петербург: Конраді А. О., Ротар О. П., Баранова Є. І .; Владивосток: Кулакова Н. В., Невзорова В. А., Шестакова Н. В., Мокшина М. В., Родіонова Л. В., Владикавказ: Толпар Г. В .; Вологда: Шабунова А. А., Касимов Р. А., Калашников К. Н., Калачікова О. Н., Кондакова О. А., Попов А. В., Устинова Н. А .; Волгоград: Чумачек Е. В., Ледяева А. А .; Воронеж: Фурменко Г. І., Іваново: Бєлова О. А., Романчук С. В., Назарова О. А., Шутемова О. А .; Кемерово: Барбараш О. Л., Артамонова Г. В., Індукаева Е. В., Мулерова Т. А., Максимов С. А., Скрипченко А. Е., Черкас Н. В., Табакаев М. В., Данильченко Я. В .; Красноярськ: Гринштейн Ю. І., Петрова М. М., Данилова Л. К., Євсюков А. А., Топольська Н. В., Шабалін В. В., Аристов А. І., Руф Р. Р., Косінова А. А., Шматова Е. Н., Каскаева Д. С .; Самара: ДУПЛЯК Д. В., Томськ: Трубачова І. А., Кавешніков В. С., Карпов Р. С., Серебрякова В. Н .; Тюмень: Єфанов А. Ю.
Купити номер з цією статтей в pdf
Чи змінюється ефективність терапії в залежності від режиму?Чому так незначна частка трикомпонентної терапії при високому ризику в нашій практиці?